انتخاب نهایی کارگزار در سال 2023

وب سایت رسمی دولت ایالات متحده

در اینجا شما می دانید

. gov به معنای رسمی است.

وب سایت های دولت فدرال اغلب به . gov یا mil. ختم می شوند. قبل از به اشتراک گذاشتن اطلاعات حساس، مطمئن شوید که در یک سایت دولت فدرال هستید.

سایت امن است.

https:// تضمین می کند که شما به وب سایت رسمی متصل هستید و هر اطلاعاتی که ارائه می دهید رمزگذاری شده و به صورت ایمن منتقل می شود.

در اعلامیه پارامترهای مزایا و پرداختی وزارت بهداشت و خدمات انسانی (HHS) برای قانون نهایی 2023 که امروز منتشر شد، مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) در حال نهایی کردن استانداردها برای صادرکنندگان و بازارها، و همچنین الزامات برای نمایندگان، کارگزاران هستند.، کارگزاران وب و صادرکنندگانی که از طریق بازارهایی که از پلتفرم فدرال استفاده می کنند به مصرف کنندگان کمک می کنند تا ثبت نام کنند.

به طور کلی، قانون نهایی به دنبال تقویت پوشش ارائه شده توسط برنامه های بهداشتی واجد شرایط (QHPs) در بازار فدرال است. این سیاست ها همچنین تضمین می کنند که مصرف کنندگان می توانند به راحتی پوشش مناسب با کیفیت و مقرون به صرفه را برای شرایط خود پیدا کنند.

افزایش گزینه ها و انتخاب های مصرف کننده

گزینه های طرح استاندارد

CMS تغییرات را نهایی می کند تا صادرکنندگان را در بازار تسهیل شده فدرال (FFM) و بازارهای ایالتی در پلتفرم فدرال (SBM-FPs) ملزم کند تا گزینه های طرح استاندارد را در هر نوع شبکه محصول، در هر سطح فلزی و در هر منطقه خدماتی ارائه دهند. که آنها گزینه های غیر استاندارد را در PY 2023 و بعد از آن ارائه می دهند. تحت این الزامات، اگر یک صادرکننده یک سازمان نگهداری سلامت طلای غیر استاندارد (HMO) QHP را در یک منطقه خدماتی خاص ارائه دهد، برای مثال، آن صادرکننده باید یک HMO QHP طلای استاندارد را در همان منطقه خدمات ارائه دهد. CMS دو مجموعه از گزینه های طرح استاندارد را در هر یک از تغییرات برنز، برنز منبسط شده، نقره، کاهش اشتراک هزینه نقره (CSR)، سطوح پوشش فلزی طلا و پلاتین نهایی می کند، با هر مجموعه متناسب با قوانین تقسیم هزینه منحصر به فرد درمجموعه ای از ایالت هاصادرکنندگان QHP در FFM و SBM-FP که قبلاً ملزم به ارائه گزینه های طرح استاندارد تحت قوانین ایالتی هستند، مانند صادرکنندگان در ایالت اورگان، از این الزامات مستثنی هستند.

CMS این گزینه های استاندارد را در بهداشت و درمان متفاوت نشان می دهد. این نهادها قادر خواهند بود از چگونگی نمایش گزینه های استاندارد در بهداشت و درمان ، منحرف شوند ، تا زمانی که قالب تمایز جایگزین سطح مشابهی از تمایز و وضوح را که در بهداشت و درمان ارائه شده است ، فراهم می کند.

CMS تغییرات را نهایی می کند به گونه ای که CMS بررسی کفایت شبکه را در کلیه ایالت ها با FFM انجام می دهد ، به جز ایالات انجام کارکردهای مدیریت برنامه که به استانداردی سختگیرانه مانند استاندارد فدرال و انتخاب برای انجام بررسی های خود عمل می کنند. CMS با شروع سال برنامه (PY) 2023 ، QHP ها را برای رعایت استانداردهای کفایت شبکه کمی بر اساس استانداردهای زمان و مسافت ارزیابی می کند. با شروع PY 2024 ، CMS همچنین QHP ها را برای رعایت استانداردهای زمان انتظار قرار ملاقات ارزیابی می کند. این بررسی ها به صورت آینده نگر در طی فرآیند صدور گواهینامه QHP انجام می شود. صادرکنندگان که قادر به رعایت استانداردهای مشخص نیستند ، می توانند توجیهی را ارائه دهند تا توضیح دهند که چرا آنها استانداردها را رعایت نمی کنند ، آنچه را که برای کار با آنها انجام می دهند و چگونه از مصرف کنندگان محافظت می کنند ، انجام می دهند. CMS همچنین الزامی را نهایی می کند که QHPS اطلاعاتی را در مورد اینکه آیا ارائه دهندگان شرکت کننده در شبکه خود از طریق TeleHealth شرکت می کنند ، ارائه می دهد.

علاوه بر این ، HHS تخصص های اضافی را برای زمان و مسافت لازم برای تأمین نیازهای مراقبت های بهداشتی منحصر به فرد از ثبت نام کنندگان QHPS ، مانند پزشکی اضطراری ، سلامت رفتاری بالینی سرپایی ، مراقبت های اولیه کودکان و مراقبت های فوری ، مرور می کند. پارامترهای OB/GYN نیز با پارامترهای مراقبت های اولیه تراز می شوند.

تغییر در ارزش آکواریوم (av) de minimis

CMS تغییرات را در محدوده AV de minimis تا +2/-2 درصد برای کلیه برنامه های بازار گروهی و کوچک گروهی که تحت الزامات AV تحت یک بسته EHB قرار دارند ، نهایی می کند و سطح پوشش برنز ، نقره ، طلا و پلاتین را تحت تأثیر قرار می دهد. CMS همچنین برای برنامه های برنز گسترش یافته که حداقل یک سرویس مهم را به غیر از خدمات پیشگیرانه پوشش می دهد و می پردازد ، قبل از کسر و یا برآورده کردن الزامات یک برنامه بهداشتی با کسر بالا (HDHP) ، محدوده DE Minimis از +5/-2 را نهایی می کند. وادعلاوه بر این ، CMS محدوده DE Minimis از 2/0 درصد درصد برای QHP های نقره ای در بازار فردی و دامنه DE Minimis از 1/0 درصد درصد برای تغییرات برنامه CSR نقره مبتنی بر درآمد را نهایی می کند. باریک شدن محدوده های حداقل QHP های نقره ای در بازار انفرادی بر سخاوت دوم برنامه نقره کمترین هزینه (SLCSP) ، برنامه معیار استفاده شده برای تعیین پرداخت فرد از اعتبار مالیاتی حق بیمه (PTC) تأثیر می گذارد. در نتیجه ، ثبت نام کنندگان یارانه احتمالاً اعتبار مالیاتی حق بیمه را افزایش می دهند.

پیشبرد عدالت بهداشتی

مزایای اساسی بهداشتی (EHB) سیاست تبعیض غیرقانونی برای طرح های برنامه بهداشتی

CMS سیاست عدم تبعیض EHB خود را اصلاح می کند تا اطمینان حاصل شود که طرح های سود ، به ویژه محدودیت های سود و الزامات پوشش برنامه برای EHB ، براساس شواهد بالینی است. CMS نمونه هایی را ارائه می دهد که نشان دهنده طرح های برنامه تبعیض آمیز پیش فرض ، مانند تبعیض بر اساس سن و شرایط بهداشتی است. قوانین CMS از قبل تصریح می کند که یک صادرکننده در صورت طراحی منافع آن ، یا اجرای طرح سود آن ، بر اساس سن فرد ، مدت زمان مورد انتظار ، ناتوانی موجود یا پیش بینی شده ، درجه وابستگی پزشکی ، کیفیت زندگی ، تبعیض قائل نمی شود. یا سایر شرایط بهداشتی

در قانون پیشنهادی ، HHS اصلاحات در برخی از مقررات را برای شناسایی صریح و شناسایی تبعیض بر اساس گرایش جنسی و هویت جنسیتی به عنوان اشکال ممنوعه تبعیض بر اساس جنسیت سازگار با تصمیم دیوان عالی در بوستاک در مقابل کلیتون ، 140 S. ارائه داد. CT1731 (2020) ، و سیاست عدم تبعیض HHS که قبل از اصلاحات نظارتی 2020 وجود داشته است ، مطابق با "عدم تبعیض در برنامه ها یا فعالیت های آموزش بهداشت و بهداشت ، نمایندگی" ، قانون نهایی ، 85 FR 37160 (19 ژوئن 2020)واددر ارتباط با طرح های مزایای تبعیض آمیز که تحت 156. 125 پوند ممنوع است ، HHS همچنین در قانون پیشنهادی نمونه ای مربوط به مراقبت های تأیید کننده جنسیت را در نظر گرفته است که برای نشان دادن یک طرح برنامه درمانی است که بر اساس هویت جنسیتی به طور احتمالی علیه افراد ثبت نام می کند.

در حال حاضر ، HHS در حال تدوین یک قانون پیشنهادی است که همچنین به تبعیض ممنوع در پوشش سلامت بر اساس رابطه جنسی در بند 1557 ACA می پردازد. از آنجا که قانون پیشنهادی HHS در اجرای بخش 1557 ACA همچنین به موضوعات مربوط به تبعیض ممنوع بر اساس رابطه جنسی می پردازد ، HHS از این نظر است که محتاطانه ترین پیشنهادات عدم تبعیض مربوط به جهت گیری جنسی و هویت جنسیتی در اعلامیه پرداخت سال 2023 خواهد بودقانون پیشنهادی در زمان بعدی ، برای اطمینان از سازگاری آنها با سیاست ها و الزاماتی که در بخش 1557 قانون سازی گنجانده شده است. این اداره متعهد به از بین بردن موانع پوشش است زیرا می تواند منجر به بهبود نتایج بهداشتی در جامعه LGBTQI+ شود. پیش از تصمیم گیری در آینده برای رسیدگی به این مقررات ، HHS همچنان به تفسیر و اجرای بخش 1557 ACA و حمایت های آن در برابر تبعیض جنسی برای ممنوعیت تبعیض بر اساس گرایش جنسی و هویت جنسیتی در کلیه جنبه های پوشش بیمه درمانی که توسط بیمه درمانی اداره می شود ، ادامه خواهد داد. بخش 1557.

تأیید ویژه دوره ثبت نام (SEP)

CMS تغییرات را برای کاهش تأیید SEP پیش از ثبت نام در FFMها و SBM-FPها نهایی می کند تا فقط SEP را برای از دست دادن حداقل پوشش ضروری شامل شود - نوع SEP که اکثریت همه ثبت نام های SEP در Marketplaces در پلتفرم فدرال را شامل می شود. برای روشن کردن اینکه Marketplaces گزینه تأیید صلاحیت برای هر نوع SEP را حفظ می کند و ممکن است برای تأیید SEP قبل از ثبت نام استثنایی ایجاد کند، زمانی که تأیید ممکن است باعث بار غیرمجاز شود، مانند هنگام بلایای طبیعی یا شرایط اضطراری بهداشت عمومی که بر مصرف کنندگان یا بازار تأثیر می گذارد. قبل از این قانون، Marketplaces در پلتفرم فدرال تأیید پیش از ثبت نام واجد شرایط بودن برای پنج نوع SEP (از دست دادن حداقل پوشش ضروری، انکار برنامه بیمه درمانی Medicaid/Children's Health Insurance (CHIP)، نقل مکان دائم، ازدواج، و اضافه شدن وابسته) را انجام داد که نشان دهنده 90 است.% از برنامه های SEP. در حالی که تأیید SEP قبل از ثبت نام می تواند خطر انتخاب نامطلوب را کاهش دهد و یکپارچگی برنامه را بهبود بخشد، همچنین می تواند مصرف کنندگان واجد شرایط را از ثبت نام در پوشش از طریق SEP به دلیل مانع تأیید سند بازدارد. تجربه ما از اجرای FFM و پلت فرم فدرال نشان می دهد که تأیید صحت SEP قبل از ثبت نام به طور نامتناسبی بر مصرف کنندگان سیاه پوست و آمریکایی آفریقایی تبار که اسناد قابل قبولی را برای تأیید واجد شرایط بودن SEP خود با نرخ های بسیار پایین تری نسبت به مصرف کنندگان سفیدپوست ارائه می دهند، تأثیر منفی می گذارد. ما همچنین دریافته ایم که مصرف کنندگان جوان تر و اغلب سالم تر اسناد قابل قبولی را برای تأیید واجد شرایط بودن SEP خود با نرخ های بسیار پایین تری نسبت به مصرف کنندگان مسن تر و اغلب کمتر سالم تر ارائه می کنند، که می تواند بر مخزن خطر تأثیر منفی بگذارد. کاهش تأیید SEP می تواند تأثیرات منفی تأیید SEP قبل از ثبت نام را بر جمعیت هایی که در طول تاریخ با موانع دسترسی به مراقبت های بهداشتی مواجه بوده اند، کاهش دهد و بار کلی مصرف کننده را بدون به خطر انداختن یکپارچگی برنامه کاهش دهد.

استانداردهای استراتژی بهبود کیفیت (QIS) را به روزرسانی کنید تا صادرکنندگان را ملزم به رسیدگی به نابرابری های بهداشتی و مراقبت های بهداشتی کند.

CMS تغییرات را برای به روزرسانی استانداردهای QIS در سال 2023 نهایی می کند تا به صادرکنندگان QHP نیاز داشته باشد تا نابرابری های بهداشت و درمان را به عنوان یک موضوع خاص در QIS خود برطرف کنند. در حال حاضر ، صادرکنندگان QHP که برای دو یا چند سال متوالی در یک بازار شرکت می کنند ، موظفند در مورد QIS که حداقل یک منطقه موضوع تعریف شده در بخش 1311 (g) (1) از ACA (فعالیت های بهبود نتایج بهداشتی ، تعریف شده است ، در یک بازار شرکت کنند. جلوگیری از بستری در بیمارستان ، بهبود ایمنی بیمار و کاهش خطاهای پزشکی ، ارتقاء سلامتی و سلامت و کاهش نابرابری های بهداشتی و درمانی). در PY2020 ، حدود 60 ٪ از ارسالهای QHP QHP در سراسر FFM به نابرابری های مراقبت های بهداشتی پرداختند. CMS اکنون در حال نهایی شدن الزام برای صادرکنندگان QHP برای پرداختن به موضوع کاهش نابرابری های بهداشتی و درمانی در ارسال های QIS خود علاوه بر حداقل یک منطقه موضوعی دیگر است که در بخش 1311 (g) (1) از ACA که در سال 2023 آغاز شده است.

آستانه ارائه دهنده جامعه ضروری (ECP) را از 20 ٪ به 35 ٪ افزایش دهید

برای Py2023 و فراتر از آن ، CMS افزایش آستانه ECP را از 20 ٪ به 35 ٪ ECP های موجود در منطقه خدمات هر طرح نهایی می کند تا در شبکه ارائه دهنده برنامه شرکت کند. برای PY2021 ، درصد صادرکنندگان QHP پزشکی و دندانپزشکی در FFMS که می توانند آستانه 35 ٪ ECP را برآورده کنند به ترتیب 80 ٪ و 74 ٪ بودند. CMS پیش بینی می کند که صادرکنندگان بتوانند در صورت لزوم آستانه 35 ٪ را با حداقل اعتماد به فرآیندهای نوشتن و توجیه ECP ما برآورده کنند.

کاهش حق بیمه و تقویت بازارها

هزینه کاربر FFM و SBM-FP

برای سال 2023 سود ، CMS نرخ هزینه کاربر FFM 2. 75 ٪ حق بیمه و نرخ هزینه کاربر SBM-FP را 2. 25 ٪ حق بیمه نهایی می کند.

CMS دو مورد از سه تغییر مشخصات مدل پیشنهادی را در مدل های تنظیم ریسک نهایی می کند و پیش بینی خطر را برای کمترین و بالاترین ریسک ثبت می کند. با شروع سال 2023 سود سال ، CMS از بین بردن عوامل بیماری شدت فعلی از مدلهای بزرگسالان نهایی می کند تا مشخصات مدل شمارش سلسله مراتبی تعامل (HCC) را به مدل های بزرگسالان و کودک اضافه کند و جایگزین فاکتورهای فعلی ثبت نام در مدلهای بزرگسالان شود. فاکتورهای ثبت نام HCC-Contingent برای بهبود پیش بینی برای ثبت نام های سال جزئی. CMS در حال نهایی شدن اضافه پیشنهادی از مشخصات مدل دو مرحله ای برای مدل های بزرگسالان و کودک است. CMS معتقد است که تغییرات مدل نهایی در این قانون به بهبود توانایی برنامه تعدیل ریسک در پیش بینی و تعادل پرداخت برای ریسک در بازارهای گروهی و کوچک ادامه خواهد یافت.

CMS همچنین تغییرات زیر را در ارزیابی مجدد مدل برای مدل های تنظیم ریسک سال 2023 نهایی نهایی می کند: (1) با استفاده از داده های Edge Edge 2017 ، 2018 و 2019 برای ارزیابی مجدد مدل.(2) استفاده از تنظیم قیمت گذاری بازار به مسئولیت برنامه مرتبط با داروهای هپاتیت C. و (3) با استفاده از اسناد نقشه برداری سه ماهه چهارم (Q4) (RXC) برای هر سال سود داده های ارزیابی مجدد ، به جز داده های Edge Edge در سال 2017.

CMS همچنین تغییرات را برای جمع آوری و استخراج از طریق سرورهای لبه صادرکنندگان نهایی می کند ، پنج عنصر داده جدید از جمله کد پستی ، نژاد ، قومیت ، نشانگر بازپرداخت سلامت پوشش فردی (ICHRA) و یک شاخص یارانه به عنوان بخشی از داده های تنظیم ریسک مورد نیاز که صادرکنندگان بایددر کشورهایی که HHS در حال کار با برنامه تنظیم ریسک است ، در دسترس HHS قرار دهید. CMS همچنین تغییراتی را برای استخراج سه صادرکننده داده های جدید که قبلاً از طریق سرورهای لبه خود ارائه می دهند ، به عنوان بخشی از ارسال داده های تنظیم ریسک مورد نیاز (شناسه برنامه ، منطقه رتبه بندی و شاخص مشترک) و برای گسترش استفاده های مجاز از داده های تنظیم خطر و گسترش داده ها نهایی می کند. گزارش ها. علاوه بر این ، CMS هزینه کاربر تنظیم ریسک را برای سال 2023 سود 0. 22 دلار در هر عضو در هر ماه نهایی می کند.

سرانجام ، CMS توانایی دولتها را برای درخواست کاهش نقل و انتقالات وضعیت تنظیم ریسک با شروع سال سود 2024 ، به استثنای شرکت کنندگان قبلی که قبلاً چنین انعطاف پذیری را درخواست کرده بودند ، لغو می کند. CMS توانایی یک شرکت کننده قبلی را در درخواست کاهش نقل و انتقالات تنظیم ریسک به تنها مواردی که معیارهای آستانه DE Minimis را رعایت می کنند ، محدود می کند. در تصمیم گیری در آینده ، CMS قصد دارد استثناء شرکت کننده قبلی را از بین ببرد و چارچوب انعطاف پذیری دولت را که با سال 2025 سود آغاز می شود ، کاملاً لغو کند. برای سال 2023 سود ، CMS درخواست آلاباما را برای کاهش نقل و انتقالات وضعیت تنظیم ریسک تأیید می کند ، اما در درصد پایین تر از آنچه درخواست شده است. CMS در سال 2023 سود 25 ٪ کاهش در بازار فردی آلاباما (از جمله استخرهای ریسک فاجعه بار و غیر کاتستر) و کاهش 10 ٪ در نقل و انتقالات بازار گروه های کوچک آلاباما را تأیید می کند.

اعتبار سنجی داده های تنظیم ریسک HHS (HHS-RADV)

CMS اصلاحات بیشتر به روش محاسبه نرخ خطای HHS-RADV را با شروع سال سود 2021 و فراتر از آن نهایی می کند: (1) استفاده از Super HCC را برای اعمال گروه های تخمین ضریب در طول فرآیندهای محاسبه نرخ خطای HHS-RADV گسترش می دهد.(2) مشخص کنید که Super HCC ها به طور جداگانه مطابق با مدل گروه سنی تعریف می شوند که یک عضو ثبت نام در آن به جز جایی که گروه های تخمین ضریب کودک و بزرگسالان تعاریف یکسان دارند. و (3) بدون توجه به اینکه صادرکننده دورتر دارای نرخ خطای منفی یا مثبت است ، به صفر هر نرخ خرابی منفی بیش از حد در یک گروه نرخ خرابی محدود شود. ما معتقدیم که این تغییرات بهتر محاسبه و استفاده از نرخ خطا را با هدف برنامه HHS-RADV بهتر می کند و از این طریق یکپارچگی HHS-RADV و برنامه تنظیم ریسک HHS را تقویت می کند.

درصد تعدیل حق بیمه و پارامترهای پرداخت

CMS درصد تعدیل حق بیمه سال 2023 را صادر کرد ، حداکثر محدودیت سالانه در تقسیم هزینه ، کاهش حداکثر محدودیت سالانه در تقسیم هزینه و درصد سهم مورد نیاز (پارامترهای پرداخت) در راهنمایی در 28 دسامبر 2021 [1] ، سازگاربا سیاست نهایی در اعلامیه پرداخت 2022 (86 FR 24140).

ممنوعیت درج فعالیتهای بهبود کیفیت غیرمستقیم (QIA) در نسبت ضرر پزشکی (MLR)

CMS تغییرات را نهایی می کند تا مشخص کند که هزینه های QIA که ممکن است برای اهداف گزارش MLR و محاسبه تخفیف در نظر گرفته شود ، تنها هزینه هایی است که مستقیماً با فعالیتهایی که باعث بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی می شوند ، مرتبط هستند. برخی از صادرکنندگان به طور مناسب فقط هزینه های مستقیم QIA را شامل می شوند ، مانند حقوق کارکنان که در واقع عملکرد QIA را انجام می دهند ، در حالی که برخی دیگر هزینه های غیرمستقیم مانند بخشی از سربار (از جمله نگه داشتن گروه های گروهی) ، بازاریابی ، فضای اداری ، زیرساخت های فناوری اطلاعات (ماننداین اصلی ، که در درجه اول برای پردازش مطالبات استفاده می شود) و سود فروشنده ای که هیچ ارتباطی قابل ردیابی یا قابل اندازه گیری با QIA ندارند.

افزایش تجربه مصرف کننده

پرداخت پیشرفته اعتبار مالیاتی حق بیمه (APTC)

CMS روش پیش بینی APTC پیشنهادی را برای بازارها با استفاده از بستر فدرال نهایی می کند ، اما با استفاده از روش شرح داده شده در قانون پیشنهادی ، نیاز به بازارهای مبتنی بر دولت برای افزایش حق بیمه یا APTC را نهایی نمی کند. در عوض ، با شروع سال برنامه سال 2023 ، بازارهای دولتی به طور آینده نگر به HHS روش شناسی خود را برای جلوگیری از پرداخت APTC اضافی در هنگام ثبت نام یک ثبت نام در یک سیاست خاص برای کمتر از ماه پوشش کامل گزارش می دهند. این شرط گزارش ، انعطاف پذیری اجرای را در بازارهای دولتی فراهم می کند ، در حالی که به جلوگیری از پرداخت هزینه APTC که از اعتبار مالیاتی حق بیمه یک عضو ثبت نام می کند ، کمک می کند و بنابراین از ثبت نام کننده در برابر تحمل مسئولیت مالیات بر درآمد اضافی محافظت می کند.

نیاز به نمایش توضیحات مربوط به توصیه های QHP در وب سایت های کارگزار وب

CMS تغییرات را نهایی می کند تا به وب سایت های وب سایت نیاز داشته باشد تا توضیحات برجسته و واضح از دلیل منطقی برای توصیه های صریح QHP و روش نمایش پیش فرض QHP ها در وب سایت های خود را نشان دهند (به عنوان مثال ، بر اساس نام برنامه ، از پایین ترین تا بالاترین حق بیمه، و غیره) برای اطمینان از بهتر مصرف کنندگان قادر به تصمیم گیری آگاهانه و خرید و انتخاب QHP هایی که به بهترین وجه متناسب با نیازهای آنها باشد.

تبلیغات QHP را در وب سایت های وب کارگزار ممنوع کنید

CMS تغییراتی را نهایی می کند که تبلیغات QHP را ممنوع می کند ، یا در غیر این صورت در نمایش QHPS ، در وب سایت های کارگزار وب مبتنی بر جبران خسارت یک عامل ، کارگزار یا کارگزار وب از صادرکنندگان QHP دریافت می کند.