کمبود واگرایی: یک چالش مداوم

نارسایی واگرایی می تواند از نظر شدت متفاوت باشد ، از نقص جزئی تا فلج کامل واگرایی. به همین ترتیب ، تئوری های مکانیسم واگرایی خود متفاوت است. drsBielchovsky و Duane طرفدار حضور یک مرکز واگرایی فعال اختصاصی بودند ، در حالی که Drs. برگمان ، پوگ و دوک-الدر از دیدگاه واگرایی به عنوان نتیجه منفعل از آرامش همگرایی حمایت کردند. 1 ادبیات موجود در مورد DI پراکنده است ، با جستجوی کلمات کلیدی در PubMed که 18 مرجع از سال 1937 تا 2010 تولید می کند. 1،2 پس از بررسی ادبیات ، الکساندر دوین را می توان با اولین توصیف جامع این نهاد اعتبار داد. 3 دکتر Duane پیشنهاد کرد که این تشخیص به 2 تا 8 درجه مری در فاصله و فقط مری جزئی یا حتی اگزوفوریا در نزدیکی نیاز دارد. در یک مطالعه در سال 1971 ، نویسندگان در مورد میزان سوءاستفاده ، از 8 تا 30 دیوپتر منشور از راه دور گزارش دادند ، اما فقط 4 تا 18 دیپتر منشور در نزدیکی. 4 اهمیت اندازه گیری میزان نقص تراز در جهات مختلف نگاه در یک مطالعه در سال 1947 مورد تأکید قرار گرفت ، 5 به پزشکان اجازه می دهد تا به دلیل سایر دلایل ، بین پریس/فلج و دیجیتال تمایز قائل شوند. در بین بیماران مبتلا به نزدیک بینی بالا ، وجود یک محور طولانی با توسعه DI همراه بوده است ، 2 احتمالاً به دلیل زاویه های تغییر یافته که در آن عضلات خارج چشمی در داخل جهان وارد و اعمال می کنند.

یکی دیگر از ویژگی های تاریخی گزارش شده از DI ، به طور قابل توجهی کاهش ارزش فیوژن منفی (واگرایی فیوژن) ، همراه با رابطه مستقیم کسری با فاصله نگاه است. 3 این یک ویژگی مفید در تشخیص دیفرانسیل DI به ویژه از سایر شرایط شرور تر مانند فلج واگرایی است. 6 کاهش واگرایی فیوژن ، با کمبود همگرایی فیوژن ، متعاقباً تأیید شد. 4 مطالعه 2005 ، با این حال ، تفاوت در واگرایی فیوژن در موارد اولیه و ثانویه DI پیدا نکرد. 7 به طور مشابه ، نقص الگوی A باید در تمرینات این بیماران در نظر گرفته شود. در اینجا یک بررسی کامل و کامل از تراز چشم در نه موقعیت کاردینال نگاه مفید است.

ارائه معمولی

بیماران مبتلا به DI به طور معمول از شروع تدریجی ، فرکانس متغیر ، دیپلوپیای همیشگی شکایت می کنند که از راه دور بدتر است. بعضی اوقات با خستگی تشدید می شود و با استراحت بهبود می یابد. سایر علائم مرتبط می تواند شامل آستنوپی از نوع پانوراما ، 5 بیماری حرکتی ، سردرد یا حساسیت به نور باشد. 3،6 Presbyopia اولیه نیز یک همبودی مکرر است. حالت تهوع و سردردها در بین بیماران با شکل اصلی DI غیر معمول است ، مانند هر سابقه آسیب دیدگی سر یا آسیب شناسی داخل جمجمه. 8 الگوی شروع تدریجی یک تمایز مهم از فلج ششم عادی تر ، یک مورد مشترک در دیفرانسیل DI است ، همانطور که عدم وجود پاپیلما یا نقطه پایانی Nystagmus است-یافته ای که به راحتی با معاینه تحرک Cursory از دست رفته است. 6 شواهد از شروع ناگهانی یا پیشرفت سریع نیز باید پزشک را به سمت DI ثانویه و تلاش های دوباره مضر برای یافتن ناهنجاری عصبی اساسی نشان دهد.

ارتباط با خطاهای انکسار (و به طور خاص نزدیک بینی) مدتی است که یک نقطه مشاجره بوده است ، 6 با آزمایشات اخیر این ارتباط را به تفاوت های آناتومیک خاص در بین میوپ های بالا با DI و میوپ های بالا بدون دیپلوپیا نسبت داده است. 2 به طور خاص ، گروه سابق در تنظیم طول مداری طبیعی ، رکتوس برتر را به صورت بینی ، رکتوس جانبی تغییر یافته بود. زاویه های عضلانی خارج از بدن 9. 7 92 92. 9 درجه برای سابق و برای دومی 2. 8 ± 99. 2 درجه بود. اختلافات آناتومیک ممکن است کاملاً به دلیل افزایش طول محوری باشد ، سوالی که نیاز به تحقیقات بیشتر دارد. در حال حاضر ، این اختلافات به طور معمول در برنامه ریزی قبل از عمل مورد استفاده قرار نمی گیرد.

فرم اولیه در مقابل ثانویه

اپیدمیولوژی شکل اولیه و ثانویه مشابه است ، با بیشترین میزان شیوع در بزرگسالان ، اما موارد کودکان نیز به صورت پراکنده گزارش می شود. هیچ تمایل جنسی روشنی برای شکل اصلی این بیماری مشخص نشده است. 8 در یک بررسی اخیر از 251 مورد ، بیماران مبتلا به DI اولیه مسن تر از بیماران با فرم ثانویه بودند (61 در مقابل 52 سال). مهمتر از همه ، فقط عدم وجود همبستگی های عصبی (به عنوان مثال ، آنسفالیت اپیدمی ، 9 فشار خون داخل جمجمه ، سندرم 9،10 میلر-فیشر ، 11 یا ضایعات جرم داخل جمجمه) اولیه را از موارد ثانویه DI متمایز می کند. 12،13

جالب اینجاست که در مورد مکانیسم نارسایی واگرایی یا فلج صریح در تنظیمات فوق نوشته شده است. این دو فرضیه رایج که تاکنون مطرح شده است شامل جریان مایع مغزی نخاعی تغییر یافته در فسیل جمجمه خلفی و درگیری هسته آبرسان یا بخش درون هسته ای است.

گزینه های درمان

گزینه های درمانی شامل تصحیح با منشور پایه برای مسافت ، 5،8 و تمرینات ارتوپتیک است ، اما گزینه های جراحی (به عنوان مثال ، رکود رکتوس داخلی) نیز ارائه شده است. 14 به طور طبیعی ، تمام موارد فوق به یک شکست آشکار ، به ویژه برای شناسایی میوپ های بلند ، و همچنین اندازه گیری دقیق از قاطعیت جانبی در فاصله و در نزدیکی آن متکی هستند تا به عنوان نقطه شروع عمل کنند. 15

ملاحظات جراحی

• Recess vs Recect. ابزار عمل جراحی رکود رکتوس داخلی در مدیریت بیماران مبتلا به DI به آرامی پیشرو در یک مطالعه مناسب ترین برای کاهش تفاوت در بزرگی نقص برای نزدیک و فاصله ، به ویژه در بیماران مسن بود. 14 در موارد DI به سرعت مترقی ، تمرکز باید روی رد فرم ثانویه شرایط باشد. زمان بهینه تصحیح جراحی تا به امروز به وضوح مشخص نشده است. یک استثناء تبدیل از مری در فاصله تا باطن است. این بیماری به عنوان نشانه ای برای اصلاح فوری جراحی از طریق برداشتن رکتوس جانبی مشخص شده است.

drsWiraszka و Gupta در گروه چشم پزشکی و علوم بصری در شعبه پزشکی دانشگاه تگزاس ، گالستون ، تگزاس قرار دارند.

1. Prangen Ade H ، Koch FL. کمبود واگرایی: یک مطالعه بالینی. Trans Am Ophthalmol Soc 1937 ؛ 35: 136-148.

2. Kohmoto H ، Inoue K ، Wakakura M. نارسایی واگرایی در ارتباط با نزدیک بینی بالا. Clin Ophthalmol 2010 ؛ 5: 11-16.

3. Duane A. طبقه بندی جدیدی از ناهنجاری های حرکتی چشم ، بر اساس اصول فیزیولوژیکی. Ann Ophthalmol Otolaryngol 1886 ؛ 247-260.

4. مور S ، Harbison JW ، Stockbridge L. Divergence نارسایی. Amer Orthoptic JRNL 1971 ؛ 21: 59-63. 5. JW سفید. نارسایی واگرایی و فلج. ایالت نیویورک J Med 1947 ؛ 47: 63-65.

6. MC KJ ، Mitchell W ، Lisa Jr. دیپلوپیا به دلیل ناتوانی واگرایی. J Nerv Ment Dis 1948 ؛ 108: 507-510.

7. Scheiman M ، Gallaway M ، Ciner E. Divergence نارسایی: خصوصیات ، تشخیص و درمان. Am J Optom Physiol Opt 1986 ؛ 63: 425-431.

8. Berscheid C. عدم کفایت واگرایی. Amer Orthoptic JRNL 2005 ؛ 55: 106-111.

9. Simpson GV. نارسایی واگرایی اولیه. Trans Am Ophthalmol Soc 1973 ؛ 71: 152-161 ؛بحث و گفتگو 161-152.

10. Jacobson DM. نقص واگرایی مجدداً مورد بررسی قرار می گیرد: تاریخ طبیعی موارد ایدیوپاتیک و ارتباطات عصبی. Arch Ophthalmol 2000 ؛ 118: 1237-1241.

11. توماس آه. کمبود واگرایی. J AAPOS 2000 ؛ 4: 359-361.

12. هر دو Ed ، Archer SM. رکود عضلانی رکتوس دو طرفه برای الگوی نارسایی واگرایی. J Aapos 2005 ؛ 9: 3-6.

13. Oaks LW. ناکافی بودن واگرایی به عنوان یک مشکل عملی. Arch Ophthalmol 1949 ؛ 41: 562-569.

14. Pokharel D ، Siatkowski RM. فتق لوزه مخچه مترقی با نابودی واگرایی مکرر. J Aapos 2004 ؛ 8: 286-287.

15. لایل دی جی. کمبود واگرایی. Arch Ophthalmol 1954 ؛52: 858-864.

16. Reche Sainz JA ، Espinet Badia R ، Puig Ganau T. Divergence نارسایی و اختلال دیمیلین کننده. Euro J Ophthalmol 2002 ؛ 12: 238-240.